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Cirugías y procedimientos: Retinopatía del prematuro

La retinopatía del prematuro, que se manifiesta principalmente en bebés prematuros, es una enfermedad que produce la proliferación de vasos sanguíneos anómalos en la retina, la capa del tejido nervioso del ojo que nos permite ver. Esta proliferación puede hacer que la retina se desprenda de la parte posterior del ojo y así producir ceguera.

Algunos casos de retinopatía del prematuro son leves y se corrigen solos, pero otros requieren de cirugía para prevenir la pérdida de la visión o la ceguera. La cirugía consiste en el empleo de láser u otros medios para detener la proliferación de vasos sanguíneos anómalos y asegurarse de que no tiren de la retina.

Al existir diversos grados de retinopatía del prematuro, el abordaje quirúrgico empleado puede diferir en cada caso. Cuanto más sepa sobre la retinopatía del prematuro y la cirugía de su bebé, más probable es que la experiencia le resulte más fácil.

ilustracion anatomia del ojo

Acerca de la retinopatía del prematuro

Ubicada en la membrana interna del ojo, la retina es la capa de tejido nervioso que captura la luz de los objetos y la convierte en impulsos eléctricos que luego se envían al cerebro. Para que la retina funcione correctamente, debe recibir sangre de una red de vasos sanguíneos.

ilustracion retinopatia de la prematuridad

La retinopatía del prematuro hace que los vasos sanguíneos crezcan de manera anormal y al azar, lo cual puede provocar que finalmente la retina se desprenda del ojo. Dado que la retina es parte imprescindible de la visión, su desprendimiento produce ceguera.

ilustracion desprendimiento de retina

Causas de la retinopatía del prematuro

Aunque los expertos no comprenden totalmente la causa de la retinopatía del prematuro, saben que se produce con mayor frecuencia en los bebés más pequeños y prematuros.

Los vasos sanguíneos se desarrollan desde el centro de la retina del bebé en formación a las 16 semanas del embarazo de la madre y luego se ramifican hacia afuera y alcanzan los bordes de la retina a los 8 meses de embarazo. En los bebés prematuros, el crecimiento normal de los vasos de la retina puede sufrir alteraciones y formarse vasos anómalos que pueden provocar filtraciones y hemorragias en los ojos.

La retinopatía del prematuro puede detenerse o revertirse en cualquier momento. Sin embargo, la enfermedad suele avanzar hasta causar cicatrices que separan la retina del resto del ojo.

La retinopatía del prematuro no muestra ningún indicio de la afección ni síntomas. La única manera de detectarla es a través de un examen visual realizado por un oftalmólogo.

Acerca de la cirugía para la retinopatía del prematuro

El objetivo de la cirugía para la retinopatía del prematuro es detener la proliferación de los vasos sanguíneos anómalos mediante la concentración del tratamiento en la retina periférica (los lados de la retina) para preservar la retina central (su parte más importante). La cirugía de la retinopatía del prematuro consiste en la creación de cicatrices en la retina periférica para detener la proliferación anómala y evitar la tensión sobre ella.

Dado que la cirugía concentra el tratamiento en la retina periférica, se crearán cicatrices en esta área y podría perderse un cierto grado de visión periférica. Sin embargo, al preservar la retina central, el ojo aún podrá realizar funciones vitales como ver directamente hacia adelante, distinguir colores, leer, etc.

Las técnicas de cirugía de la retinopatía del prematuro usadas con mayor frecuencia son:

  • cirugía láser, la clase de cirugía más común para la retinopatía del prematuro, durante la cual se utilizan pequeños haces de láser para producir cicatrices en la retina periférica (también llamado tratamiento láser o fotocoagulación)
  • crioterapia, durante la cual se emplean temperaturas bajo cero para producir cicatrices en la retina periférica. Durante muchos años, la crioterapia (también llamada criocirugía) fue el método aceptado de cirugía para la retinopatía del prematuro, pero ha sido reemplazada por el tratamiento láser.

En los casos más avanzados de retinopatía del prematuro, en los que se ha producido desprendimiento de retina, se utilizan estos métodos:

  • indentación escleral que consiste en la colocación de una banda flexible, usualmente de silicona, alrededor de la circunferencia ocular. La banda se coloca alrededor de la esclerótica o blanco del ojo y se la presiona hacia adentro. A su vez, esto hace que la retina desprendida se acerque y permanezca contra la pared exterior del ojo.
  • vitrectomía, cirugía compleja que consiste en el reemplazo del vítreo, el líquido gelatinoso transparente ubicado en el centro del ojo, por una solución salina (de sal). La extracción del vítreo permite retirar el tejido cicatricial y disminuye la tensión sobre la retina. Esto impide que la retina se separe.

El oftalmólogo de su bebé determinará y hablará con usted sobre el método de cirugía más conveniente para la retinopatía del prematuro.

Preparación para la cirugía

Una vez que su hijo ingrese en el hospital, deberá completar algunos formularios y suministrar información básica sobre su hijo, incluidos:

  • tiempo de gestación del bebé al nacer
  • peso del bebé al nacer
  • nombre y teléfono del pediatra
  • proveedor del seguro

Deberá esperar hasta la cirugía en el área prequirúrgica del hospital. Se entregará al bebé una pulsera de identificación. Un enfermero controlará algunos de los signos vitales del bebé y le colocará estos dispositivos de monitoreo:

  • dispositivo de control de la presión arterial que controla periódicamente la presión arterial del bebé durante todo el procedimiento. Consiste simplemente en una banda que se ajusta alrededor del brazo.
  • oxímetro de pulso, que mide el nivel de oxígeno en sangre y controla la frecuencia cardíaca. El oxímetro de pulso se asemeja a un vendaje y se coloca en la punta de uno de los dedos del bebé.
  • monitor cardíaco que controla el ritmo y la frecuencia de los latidos del corazón. El monitor de frecuencia cardíaca se conecta a una serie de piezas metálicas pequeñas (llamadas electrodos) que a su vez se conectan a una máquina que registra la actividad del corazón. El dorso de los electrodos es adhesivo y se adhiere a la piel. Se colocan sobre el pecho.

Según la disponibilidad de quirófanos, es probable que usted y su bebé deban esperar un tiempo antes del comienzo de la cirugía.

Consulta al oftalmólogo especializado en pediatría

El oftalmólogo especializado en pediatría de su bebé probablemente describirá el procedimiento y responderá cualquier pregunta que tenga. Ese es un buen momento para hacer preguntas sobre cualquier aspecto del procedimiento que no comprenda.

Cuando se sienta satisfecho con la información y hayan respondido sus preguntas por completo, le pedirán que firme un formulario de consentimiento informado afirmando que comprende el procedimiento y sus riesgos y que autoriza la cirugía.

Anestesia

La cirugía para la retinopatía del prematuro suele practicarse bajo anestesia general (con medicación que mantiene al paciente en un estado similar al sueño profundo) o con sedación profunda (medicación mediante la cual el paciente no advierte la intervención pero que no lo seda con la misma profundidad que la anestesia general).

La cirugía láser y la crioterapia se realizan bajo sedación profunda, mientras que la indentación escleral y la vitrectomía se realizan bajo anestesia general. La anestesia general o la sedación se utilizan para asegurar que el niño no se mueva ni sienta molestias durante la intervención.

Es muy importante seguir las instrucciones del médico con respecto al momento en que el niño debe dejar de comer o beber (en el caso de los bebés que sólo toman leche materna, suele ser 2 horas antes de la intervención y en el caso de niños mayores, hasta 8 horas antes).

El anestesiólogo o enfermero anestesista registrado con licencia explicará los detalles sobre la clase de anestesia que se utilizará.

No dude en hacer al anestesiólogo o el enfermero anestesista registrado con licencia cualquier pregunta que tenga. Una vez que se sienta cómodo con respecto a la intervención, le pedirán que firme otro formulario de consentimiento informado; esta vez, para autorizar el uso de anestesia.

Durante la cirugía

A pesar de que no se realizan incisiones ni se aplican puntos de sutura durante la cirugía láser ni la crioterapia, todos los procedimientos quirúrgicos para la retinopatía del prematuro requieren la administración de sedación y analgésicos o anestesia general al bebé.

La cirugía láser y la crioterapia suelen practicarse junto a la cama del niño con sedación y analgésicos. Dado que la indentación escleral y la vitrectomía requieren anestesia general, se realizan en un quirófano. En todos los procedimientos, se observarán atentamente las frecuencias respiratoria y cardíaca del bebé durante la cirugía.

Se administrará al niño un colirio para dilatar las pupilas antes de cada intervención. Durante la cirugía, una herramienta llamada blefarostato se introducirá suavemente debajo de los párpados para evitar que se cierren.

Se definirá si el niño permanecerá en el hospital en base a su edad al momento de la cirugía, además de su estado médico. En la mayoría de los hospitales, los niños sometidos a cirugía antes de las 52 semanas de edad gestacional son internados para recibir observación durante 23 horas después de la intervención.

Después de la indentación escleral y la vitrectomía se cubre el ojo con un parche, pero no después de la terapia láser o crioterapia.

Cirugía láser

El objetivo de la cirugía láser y la crioterapia es crear tejido cicatricial en la retina periférica. La retina periférica con cicatrices dejará de estimular el crecimiento de vasos anómalos. En consecuencia, los vasos retinianos normales se extenderán hacia al área en la que estaban ausentes antes del tratamiento. A pesar de que el área con cicatrices de la retina periférica dejará de funcionar, la retina central (la parte más importante de la retina) funcionará bien y se preservará la visión.

La cirugía láser es la clase más frecuente de cirugía para la retinopatía del prematuro y emplea un haz de luz para crear tejido cicatricial en la retina periférica. Utilizando el láser, el oftalmólogo apunta haces de luz hacia la retina periférica y quema (produciendo cicatrices) el área a la que aún no han llegado los vasos sanguíneos anómalos.

La cirugía láser suele llevar alrededor de 30-45 minutos por ojo. Después de la cirugía, probablemente note que los ojos y los párpados del bebé están algo rojos. También podrá advertir cierta hinchazón alrededor de los párpados. Esto es normal y puede durar entre unos pocos días y algunas semanas. El ojo no se cubrirá y se administrará al bebé un colirio durante una semana.

Crioterapia

La crioterapia congela y cicatriza la retina periférica para detener la proliferación de vasos sanguíneos anómalos.

En el procedimiento de crioterapia, se coloca sobre la esclerótica o blanco del ojo un estilete de metal que ha estado expuesto a nitrógeno líquido (un gas extremadamente frío). La temperatura bajo cero se transmite rápidamente a la retina periférica y congela y crea cicatrices en el área.

La crioterapia demora entre 30 y 45 minutos. Advertirá enrojecimiento en los ojos del bebé y posiblemente alrededor del párpado, así como cierta hinchazón. El ojo no se cubrirá y se administrará al bebé un colirio.

Indentación escleral

La indentación escleral es un procedimiento reservado para los casos de retinopatía del prematuro en los que la retina ha comenzado a desprenderse. El concepto consiste en envolver la parte lateral del ojo (en otras palabras, no alrededor del cristalino) con una banda. Esta banda fuerza a la retina a permanecer en su lugar. Esta "indentación" reduce la presión y la tensión sobre la retina. El procedimiento es realizado por un especialista en cirugía de retina.

En primer lugar, el cirujano utiliza cirugía láser o crioterapia para destruir los vasos sanguíneos anómalos. Posteriormente, se envuelve la esclerótica y la retina que se está desprendiendo con una banda (usualmente de silicona). Si hubiera demasiado líquido debajo de la retina desprendida, el cirujano podría hacer una pequeña incisión para drenarlo. Luego, se aplican puntos de sutura para mantener la banda fija.

ilustracion introflexion escleral

La indentación escleral puede llevar 1-2 horas. El bebé presentará enrojecimiento en los ojos y alrededor de los párpados, así como cierta hinchazón en el área. El ojo se cubrirá con un parche hasta que sane.

Los pacientes sometidos a una indentación escleral deberán hacerse examinar cada 6 meses o con mayor frecuencia si existe algún problema. La banda se retirará únicamente en caso de signos de que está demasiado ajustada o que causa un problema.

Vitrectomía

La vitrectomía consiste en retirar el vítreo del ojo (el líquido gelatinoso transparente del centro del ojo) y reemplazarlo por una solución salina que funciona de manera muy similar al componente real. La vitrectomía permite al cirujano especializado en retina retirar el tejido cicatricial de la parte interior del ojo y reducir la tensión sobre la retina.

Con un microscopio y lentes especiales sobre el globo ocular para obtener una mejor visión de la parte posterior del ojo, el cirujano utiliza un bisturí para efectuar varias incisiones pequeñas en la esclerótica. A través de las incisiones se introducen herramientas quirúrgicas diminutas, incluida una herramienta de fibra óptica para iluminar y brindar tratamiento láser, una pequeña herramienta cortante y una vía de infusión (un tubo que conserva la presión para que el ojo no se deforme).

La herramienta cortante se utiliza para retirar el vítreo y eliminar cualquier tejido cicatricial, sangre o desecho del ojo. Luego, utilizando la vía de infusión, se reemplaza el vítreo por una solución salina.

Posteriormente, todas las incisiones se cierran con puntos de sutura que se disuelven solos. La vitrectomía puede llevar varias horas. El bebé presentará enrojecimiento en los ojos y alrededor de los párpados, así como cierta hinchazón en el área. El ojo se cubrirá con un parche hasta que sane.

El tiempo de recuperación puede llevar varias semanas. Los bebés sometidos a una vitrectomía necesitan exámenes oftalmológicos frecuentes.

Después del procedimiento

Si no es necesaria la internación, podrá llevar a su hijo de vuelta a casa alrededor de una hora después de la intervención. El seguimiento de la cirugía para la retinopatía del prematuro incluye la administración de un colirio (para prevenir la infección) al niño durante al menos una semana.

Para asegurarse de que los ojos sanen correctamente y que la retinopatía del prematuro no reaparezca, deben programarse exámenes visuales en base a las instrucciones del oftalmólogo. Usualmente se realizan cada 1-2 semanas. En el caso de la indentación escleral, el oftalmólogo debe examinar la banda cada 6 meses para controlar el crecimiento del ojo del niño.

Beneficios

El tratamiento de la retinopatía del prematuro ayuda a preservar la vista del niño. Si la enfermedad no se trata, los vasos sanguíneos anómalos pueden hacer desprender la retina y dañar en forma permanente los ojos y provocar ceguera.

Riesgos y complicaciones

El objetivo de la cirugía de la retinopatía del prematuro es detener el avance de la enfermedad y evitar la ceguera. A pesar de que la cirugía para la retinopatía del prematuro tiene un alto índice de éxito, no todos los bebés responden al tratamiento. Hasta el 25% de los bebés sometidos a cirugía para la ROP podrían perder la vista parcial o totalmente.

En algunos casos, la cirugía láser o la crioterapia no es exitosa (es decir, los vasos sanguíneos anómalos siguen proliferando) y quizás sea necesario repetirlas. Si la proliferación continúa, quizás deba intentarse con la indentación o la vitrectomía. Sin embargo, es importante saber que la cirugía para los estadios avanzados de la retinopatía del prematuro no garantiza que la retina volverá a unirse y que se devolverá la visión.

Tenga en cuenta que en todas las cirugías para la retinopatía del prematuro, el niño perderá un cierto grado de visión periférica (lateral). Incluso aunque la retinopatía deje de avanzar, la visión puede verse afectada de las siguientes maneras:

  • estrabismo: los ojos no se alinean correctamente (por ejemplo, un ojo se "cruza")
  • ambliopía: un ojo es más débil que el otro (a veces se lo llama "ojo perezoso")
  • miopía: ser corto de vista o tener dificultad para ver objetos lejanos
  • glaucoma: aumento de la presión ocular que puede dañar el nervio óptico y provocar pérdida de la visión o ceguera
  • desprendimiento de retina: la retina se desprende del ojo y produce pérdida de la visión o ceguera

Tenga en cuenta que el pronóstico de la retinopatía del prematuro siempre es reservado. Dado que puede perderse cierto grado de visión o producirse complicaciones, todos los niños sometidos a una cirugía para esta retinopatía deben realizare exámenes oftalmológicos periódicos anuales hasta la adultez.

Alternativas

En los casos avanzados de retinopatía del prematuro, la cirugía es la única opción. Por eso, es importante diagnosticar y tratar esta retinopatía tan pronto como sea posible.

Es comprensible sentirse algo preocupado mientras se le realiza una intervención o cirugía a un hijo. Si tiene alguna duda sobre la retinopatía del prematuro, consulte a su médico.

Reviewed by: Kate M. Cronan, MD
Date Reviewed: 14-11-2008